Beste meneer, mevrouw,
Om de verwijzing naar onze praktijk voor kindertandheelkunde volledig te maken, vragen wij u de onderstaande vragenlijst in te vullen. Vragen met een sterretje zijn verplicht en dienen te worden beantwoord om de vragenlijst te kunnen verzenden.
Het invullen van deze vragenlijst geldt als ondertekening. Tevens geeft u ons door invulling van de vragenlijst toestemming om indien nodig contact op te nemen met de huisarts of de behandelend specialist van uw kind en om medische gegevens uit te wisselen met de verzekeraar.
Let op: onze praktijk voor kindertandheelkunde werkt uitsluitend op verwijzing. Deze vragenlijst dient alleen te worden ingevuld door ouders/verzorgers van kinderen die door hun tandarts, huisarts, schoolarts, kinderarts, kaakchirurg, de GGD of jeugdzorg naar onze praktijk zijn verwezen. Indien u geen verwijsbrief van uw tandarts heeft ontvangen of wanneer uw tandarts uw kind niet heeft verwezen via de button op onze website, vragen wij u contact op te nemen met de praktijk. Wij kunnen dan kijken wat we voor u kunnen betekenen.