Verwijsbrief uploaden en afspraak maken Om uw behandeltraject goed te kunnen starten, vragen wij u om een verwijzing van uw tandarts. Heeft u al een verwijzing van uw tandarts, dan kunt u zich hier aanmelden en uw verwijzing uploaden. Na ontvangst nemen wij contact met u op, om een eerste afspraak te maken.Als u nog geen verwijzing heeft, adviseren wij u contact op te nemen met uw tandarts. U kunt dan aangeven dat u een verwijzing naar Dental Clinics wenst.Aanhef*Maak een keuzeDhr.Mevr.Naam* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Telefoon (overdag)*MobielE-mailadres* Burger Service Nummer* Ik wil graag een afspraak maken voor* Implantologie Een beugel Onzichtbare beugel Tandarts met aandachtsgebied endodontologie Tandarts met aandachtsgebied estethische/restauratieve tandheelkunde Tandarts met aandachtsgebied parodontologie Ik weet het niet precies Upload hier de verwijzing van uw tandarts* Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 6. Upload hier de röntgenfoto's Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 3. * = verplicht veldCAPTCHABekijk onze privacy verklaring voor meer informatie.CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.