Verwijsbrief uploaden en afspraak maken Om uw behandeltraject goed te kunnen starten, vragen wij u om een verwijzing van uw tandarts. Heeft u al een verwijzing van uw tandarts, dan kunt u zich hier aanmelden en uw verwijzing uploaden. Na ontvangst nemen wij contact met u op, om een eerste afspraak te maken.Als u nog geen verwijzing heeft, adviseren wij u contact op te nemen met uw tandarts. U kunt dan aangeven dat u een verwijzing naar Dental Clinics wenst.Aanhef*Maak een keuzeDhr.Mevr.Naam* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Plaats Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Telefoon (overdag)*MobielE-mailadres* Burger Service Nummer*Ik wil graag een afspraak maken voor* Implantologie Een beugel Onzichtbare beugel Tandarts met aandachtsgebied endodontologie Tandarts met aandachtsgebied estethische/restauratieve tandheelkunde Tandarts met aandachtsgebied parodontologie Ik weet het niet precies Upload hier de verwijzing van uw tandarts* Sleep je bestanden hier of Geaccepteerde bestandstypen: jpg, gif, png, pdf. Upload hier de röntgenfoto's Sleep je bestanden hier of Geaccepteerde bestandstypen: jpg, gif, png, pdf. Toestemming*Door het inzenden van dit formulier stemt u in met het verwerken van deze gegevens volgens ons privacy reglement Akkoord * = verplicht veldNameDit veld is voor validatie doeleinden en moet ongewijzigd blijven.