Aanmelden als patient

Wij heten u van harte welkom bij Dental Clinics. U kunt uzelf, of uw kind(eren), met onderstaand formulier aanmelden. Als uw inschrijving bij ons binnenkomt, sturen we u een uitnodiging voor een eerste afspraak en een medische vragenlijst. Eerst telefonisch afspreken om de praktijk bezoeken voor een kennismaking kan natuurlijk ook.

• Aanhef*
  • Dhr.
  • Mevr.
• Naam*
  Voornaam Achternaam
• Geboortedatum*
  Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

  Maand123456789101112

  Jaar2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920
• Burger Service Nummer*
• Adres*
  Straat + huisnummer
• Postcode
• Mobiel*
• E-mailadres*
• Huidige tandarts
• Naam huisarts
• Hoe heeft u van ons gehoord?*
  Familie, kennissen, vrienden, burenZoekmachine op internet (bijvoorbeeld Google)Beoordelingswebsite (bijvoorbeeld Zorgkaart of Independer)Social MediaAdvertentie in de krantBuitenreclameReeds patiënt bij een andere Dental Clinics praktijkDe praktijk ligt op mijn route / kom ik regelmatig langsAnders...
• Namelijk
• Vraag/opmerking
• Gezinslid toevoegen?
  • Ja

• Gezinslid 1

• Aanhef*
  • Dhr.
  • Mevr.
• Naam*
  Voornaam Achternaam
• E-mailadres*
• Adres
  • Zelfde adres
  • Ander adres...
• Adres*
  Straat + huisnummer
• Postcode
• Mobiel*
• Burger Service Nummer*
• Geboortedatum*
  Date Format: DD dash MM dash YYYY
• Vraag/opmerking
• Gezinslid toevoegen?
  • Ja

• Gezinslid 2

• Aanhef*
  • Dhr.
  • Mevr.
• Naam*
  Voornaam Achternaam
• E-mailadres*
• Adres
  • Zelfde adres
  • Ander adres...
• Adres*
  Straat + huisnummer
• Postcode
• Mobiel*
• Burger Service Nummer*
• Geboortedatum*
  Date Format: DD dash MM dash YYYY
• Vraag/opmerking
• Gezinslid toevoegen?
  • Ja

• Gezinslid 3

• Aanhef*
  • Dhr.
  • Mevr.
• Naam*
  Voornaam Achternaam
• E-mailadres*
• Adres
  • Zelfde adres
  • Ander adres...
• Adres*
  Straat + huisnummer
• Postcode
• Mobiel*
• Burger Service Nummer*
• Geboortedatum*
  Date Format: DD dash MM dash YYYY
• Vraag/opmerking
• Gezinslid toevoegen?
  • Ja

• Gezinslid 4

• Aanhef*
  • Dhr.
  • Mevr.
• Naam*
  Voornaam Achternaam
• E-mailadres*
• Adres
  • Zelfde adres
  • Ander adres...
• Adres*
  Straat + huisnummer
• Postcode
• Mobiel*
• Burger Service Nummer*
• Geboortedatum*
  Date Format: DD dash MM dash YYYY
• Vraag/opmerking
• Gezinslid toevoegen?
  • Ja

• Gezinslid 5

• Aanhef*
  • Dhr.
  • Mevr.
• Naam*
  Voornaam Achternaam
• E-mailadres*
• Adres
  • Zelfde adres
  • Ander adres...
• Adres*
  Straat + huisnummer
• Postcode
• Mobiel*
• Burger Service Nummer*
• Geboortedatum*
  Date Format: DD dash MM dash YYYY
• Vraag/opmerking

• Sectie-einde

• CAPTCHA
• Name
  Dit veld is voor validatie doeleinden en moet ongewijzigd blijven.