Aanmelden als patient Wij heten u van harte welkom bij Dental Clinics. U kunt uzelf, of uw kind(eren), met onderstaand formulier aanmelden. Als uw inschrijving bij ons binnenkomt, sturen we u een uitnodiging voor een eerste afspraak en een medische vragenlijst. Eerst telefonisch afspreken om de praktijk bezoeken voor een kennismaking kan natuurlijk ook. Aanhef*Dhr.Mevr.Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar20202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Burger Service Nummer*Adres* Straat + huisnummer PostcodeMobiel*E-mailadres* Huidige tandartsNaam huisartsHoe heeft u van ons gehoord?*Familie, kennissen, vrienden, burenZoekmachine op internet (bijvoorbeeld Google)Beoordelingswebsite (bijvoorbeeld Zorgkaart of Independer)Social MediaAdvertentie in de krantBuitenreclameReeds patiënt bij een andere Dental Clinics praktijkDe praktijk ligt op mijn route / kom ik regelmatig langsAnders...NamelijkVraag/opmerkingGezinslid toevoegen? Ja Gezinslid 1Aanhef*Dhr.Mevr.Naam* Voornaam Achternaam E-mailadres* AdresZelfde adresAnder adres...Adres* Straat + huisnummer PostcodeMobiel*Burger Service Nummer*Geboortedatum* Vraag/opmerkingGezinslid toevoegen? Ja Gezinslid 2Aanhef*Dhr.Mevr.Naam* Voornaam Achternaam E-mailadres* AdresZelfde adresAnder adres...Adres* Straat + huisnummer PostcodeMobiel*Burger Service Nummer*Geboortedatum* Vraag/opmerkingGezinslid toevoegen? Ja Gezinslid 3Aanhef*Dhr.Mevr.Naam* Voornaam Achternaam E-mailadres* AdresZelfde adresAnder adres...Adres* Straat + huisnummer PostcodeMobiel*Burger Service Nummer*Geboortedatum* Vraag/opmerkingGezinslid toevoegen? Ja Gezinslid 4Aanhef*Dhr.Mevr.Naam* Voornaam Achternaam E-mailadres* AdresZelfde adresAnder adres...Adres* Straat + huisnummer PostcodeMobiel*Burger Service Nummer*Geboortedatum* Vraag/opmerkingGezinslid toevoegen? Ja Gezinslid 5Aanhef*Dhr.Mevr.Naam* Voornaam Achternaam E-mailadres* AdresZelfde adresAnder adres...Adres* Straat + huisnummer PostcodeMobiel*Burger Service Nummer*Geboortedatum* Vraag/opmerkingCommentsDit veld is voor validatie doeleinden en moet ongewijzigd blijven. This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.
